Bron: artsencollectief.nl
Theoretisch hebben mondneusmaskers twee verschillende functies:
1. Persoonlijke bescherming bieden tegen infectie
Hieronder valt het dragen van een FFP2 masker voor zorgprofessionals die in contact met infectieuze patiënten komen
2. Voorkomen van verspreiding van ziekteverwekker (source control)
Hieronder valt het dragen van een mondkapje door iemand die het virus kan uitdragen
De volgende vragen zijn onderzocht:
1. Wat is de effectiviteit van het dragen van een mondkapje (in het openbare leven)? Hierbij is gekeken naar: Laboratorium studies, Systematic reviews, Empirisch bewijs, Expert opinions
2. Wat zijn de nadelige effecten van het dragen van een mondkapje?
Vraag 1: Wat is de effectiviteit?
Laboratorium studies
De filter efficiency gemeten voor verschillende materialen. Niet-medische mondmasker filteren geen deeltjes onder 0.3 µmeter (er wordt aangenomen dat sars cov2 deeltjes 0.125 µmeter zijn).
Gemiddeld genomen voor verschillende partikelgrootte is de effectiviteit:
• Zakdoek — 2% (eenlaags) to 13% (drielaags)
• Sjaal – 10-20%
• Stoffen mondkapje – 10-38%
• Trui – 20-40%
• Handdoek – 40%
• Chirurgische maskers — 55%
• FFP2 masker — >95%
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20584862/
https://aaqr.org/articles/aaqr-13-06-oa-0201
Naast filtercapaciteit is de pasvorm van belang. Maskers dienen als barrière voor uitademen van partikels en lucht. Die nemen de weg van minste weerstand, dus zal dat door open zijkanten naar buiten en binnen gaan, en met hogere flow.
Empirisch bewijs
Europa
“Impact of non-pharmaceutical interventions against COVID-19 in Europe: a quasi-experimental study”
Onderzoek onder 30 Europese landen naar verschillende interventies en de effecten op het verloop van de pandemie laat zien dat mondkapplicht geen positief effect heeft gehad. Resultaten zijn voorbarig en niet betrouwbaar genoeg om beleid op te maken: heterogeniteit in gebruik (advies vs plicht, in verschillende situaties), en omdat maskerplicht vaak laat in de epidemie werd ingesteld. Opvallend: 15 dagen na instellen van plicht juist toename van gevallen en overlijden. Hun conclusie: resultaten steunen niet het wijdverspreide gebruik van gebruik mondkapjes. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.01.20088260v1.full.pdf
Oostenrijk
Wetenschappers in Oostenrijk zagen geen invloed opde infectiegraad van het introduceren, afschalen en weer her-introduceren van mondkapjes.
https://corona-transition.org/maskenpflicht-brachte-in-osterreich-keinerlei-messbaren-nutzen
VS
In de staat Kansas hadden 90 provincies zonder maskerplicht lagere infectiegraad dan 15 provincies met maskerplicht. Bij presentatie van cijfers heeft de overheid van Kansas de statistieken misleidend gepresenteerd om dit te verhullen. https://sentinelksmo.org/more-deception-kdhe-hid-data-to-justify-mask-mandate/
Denemarken
Vooralsnog ongepubliceerd prospectief gerandomiseerd onderzoek Danmask-19
naar optreden van sars cov2 infectie bij mensen die masker dragen vs geen masker in openbaar. Studie liep tot augustus. Resultaten zijn nog niet openbaar gemaakt. Verhaal gaat dat er nog geen wetenschappelijk tijdschrift het artikel durft te publiceren.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32829745/
Systematic reviews
2011 Cochrane systematic review: “Physical intervention to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses.” Jeffersonet al
https://doi.org/10.1002/14651858.CD006207.pub4
Eerste systematic review. Resultaat: 67 studies over verschilende non- pharmaceutical interventions. RCT, cohort en case control studies. Resultaat: FFP2 maskers niet-inferieur aan chirurgische maskers voor voorkomen verkoudheid of influenza maar duurder en oncomfortabel en gaven huidirritaties. Discussie: Groot risico op bias, en studies gemengde kwaliteit . Conclusie: Combinatie van multipele interventies zoals hygiene en physical distancing en mondkapjes verlagen het risico op infectie. Grootste gedeelte van bewijs komt vanuit gezondheidszorg setting, slechts 1 studie in familiecluster in huis. Geen bewijs voor gebruik in gemeenschap.
Update in juli 2020: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.30.20047217v2.full.pdf
Totaal 14 randomised trials. Resultaat: Geen verschil in optreden van Influenza of inflluenza like illness (ILI) tussen wel of niet dragen van mondkapje in gezondheidszorg of community settings. Geen verschil tussen FFP2 of chirurgisch maskers (maar niet getest tijdens aerosol vormende handelingen). 1 RCT vergeleek gebruik van niet-medisch (stoffen) masker met chirurgische masker en FFP2. Er trad 13x meer ILI op dan bij chirurgisch of FFP2 masker, en ook meer infecties in vergelijking met controlegroep (deze groep droeg af en toe een medisch masker). Discussie: Kwaliteit van trials is matig. Studies in gemeenschap keken in specifieke setting (studentenhuizen, huishouden of onder Hadj pelgrims). Studies vonden plaats tijdens influenzaepidemie, niet bekend of virusprevalentie dan net zo hoog is als sommige lokaties met SARS cov2 is geweest. Schadelijke effecten van maskers zijn ondergerapporteerd. Geen reportage van non-compliance. Hoge infectiegraad bij stoffen kapjes kan komen door schadelijk effect van stoffen kapje, of door voordeel van medisch masker, of allebei.
mei 2020: “Nonpharmaceutical Measures for Pandemic Influenza in non-healthcare settings” Jingyi Xiao et al
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/5/19-0994_article
Systematic review gepubliceerd door CDC met analyse van 10 RCT. Geen significant effect van mondkapjes op overdracht van laboratorium bevestigde influenza. Er is beperkt bewijs voor effectiviteit in het voorkomen van influenza virus transmissie door mondkapjes zowel als broncontrole als persoonlijke bescherming. Meeste RCT zijn underpowered, sommige studies rapporteerde supoptimale naleving van het dragen van mondkapje.
Juni 2020 “Physical distancing, face mask, eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS cov2 and COVID-19. A Systematic review and meta analyse”. Chu et al
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7263814/
Een ander veel geciteerd artikel is deze review in The Lancet. Gebruikt lager kwaliteit van bewijs (niet alleen RCT), en vond wel effect van mondkapjes zowel in gezondheidszorg setting als in community. De onderzochte maskers waren FFP2, chirurgische maskers, en 12 tot 16-laags katoenen maskers. Hun conclusie is dat verder onderzoek van hoge kwaliteit gedaan moet worden om de effectiviteit van verschillende soorten maskers onder bevolking en in gezondheidszorg te onderzoeken.
Er worden grote vraagtekens gezet bij deze review. Hij is in opdracht van de WHO gedaan, en gedeeltelijk betaald door WHO. Van de 29 studies gaan er maar 4 over SARS cov2 virus, overige MERS/SARS. Slechts 3 studies in community setting waarvan 1 verkeerd geïnterpreteerd als community (blijkt zorgsector), 1 studie laat geen verschil zien, en een andere een slecht opgezette retrospectieve studie. De review heeft geen enkele relevantie voor het wijdverspreid dragen van niet-medische maskers door bevolking in algemeen.
Overigens hebben twee professoren van Center of Evidence Based Medicine in Oxford de conclusies van dezelfde review onderuitgehaald met betrekking tot het gedeelte over physical distancing.
Het Noorse Institute for Public Health berekende dat 200.000 mensen een mondkapje moet dragen om 1 besmetting per week te voorkomen.
https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2020/should-individuals-in-the-community-without-respiratory-symptoms-wear-facemasks-to-reduce-the-spread-of-covid-19-report-2020.pdf
Expert opinions
RIVM (2 oktober 2020): “Mondkapjes is geen medische maar politieke beslissing” https://nos.nl/artikel/2350709-van-dissel-blijft-erbij-gewone-mondkapjes-hebben-weinig-effect.html
Advies OMT aan minister VWS (18 september 2020): “Een grootschalig gebruik van medische mondneusmaskers door deze groep acht het OMT niet geïndiceerd. {…} Dat laat onverlet dat mensen de mensen die dat willen en zich hier veiliger bij voelen, zelf de keuze kunnen maken om niet-medische mondneusmaskers te gebruiken”
https://www.rijksoverheid.nl/documenten/brieven/2020/09/21/advies-nav-77e-omt-deel-2
De WHO heeft jarenlang, tot 8 juni dit jaar, het volgende advies aangehouden:
• The wide use of masks by healthy people in the community setting is not supported by current evidence and carries uncertainties and critical risks.”
• “Medical masks should be reserved for health care workers. The use of medical masks in the community may create a false sense of security, with neglect of other essential measures, such as hand hygiene practices and physical distancing, and may lead to touching the face under the masks and under the eyes, result in unnecessary costs, and take masks away from those in health care who need them most, especially when masks are in short supply.”
• “Masks are effective only when used in combination with frequent hand-cleaning with alcohol-based hand rub or soap and water.” WHO acknowledges that most people do not use masks properly.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331693/WHO-2019-nCov-IPC_Masks-2020.3-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Op 8 juni, 2020 (na publicatie van Lancet review in opdracht van WHO) heeft de WHO haar standpunt gewijzigd,waarbij ze toegaven dat er ontbrekend bewijs voor effectiviteit was. Advies nu: mensen boven de 60 jaar, en met onderliggende aandoeningen een 3-laags stoffen kapje te dragen in publieke ruimte, of als afstand houden niet kan. Redenen voor het adviseren mondkapjes was o.a. het gevoel dat het mensen gaf iets te kunnen doen tegen het virus, en als herinnering zich aan alle andere maatregelen te houden.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332293/WHO-2019-nCov-IPC_Masks-2020.4-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Center for Disease Control (CDC)
• Maart 2019 tav Influenza: “Masks are not usually recommended in non-healthcare settings; however, this guidance provides other strategies for limiting the spread of influenza viruses in the community”
• Na 7 augustus 2020 veranderde de CDC van mening en adviseerde wel het gebruik van mondkapjes in de publieke ruimte.
https://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/maskguidance.html
Conclusie:
er is onvoldoende bewijs over de toegevoegde waarde van het gebruik mondkapjes, zeker door de algemene bevolking. Verschillende systematic reviews die de laatste tijd zijn gedaan, baseren zich op dezelfde studies en komen tot vergelijkbare conclusies. De systematic review die mogelijk wél voordeel laat zien, heeft ernstige wetenschappelijke gebreken. Daarnaast laat een recente RCT juist een verhoogd infectierisico zien bij het dragen van een stoffen kapje.
Vraag 2: Negatieve effecten
1. Gezondheidsschade – ademhaling, huid, overige
2. Communicatie- Psychologisch
3. Verhoogd infectierisico
Ademhaling
Dragers van een chirurgisch mondmaksers hadden signifanct meer benauwdheid na wandeling van 6 minuten. Twee studies naar het effect van het dragen van mondkapjes op zuurstofopname en longfunctie laten verschillende uitkomsten zien. Studie met 16 mannen die kort inspanning moesten leveren met verschillende maskers trad er geen verschil in hartslag, saturatie, ademhalingsfrequentie op. Bij inspanning met een FFP2 masker was er een significante verhoogd end-tidal C02. Conclusie is dat matig inspanning met een masker veilig is, maar mensen met longaandoening moeten oppassen. Een andere kleine studie van 12 mannen met verschillende mondkapjes zag een significante verslechtering van longfunctie en ventilatievermogen, en comfort tijdens inspanning. Het dragen van mondkapjes kan het beademen bemoeilijken waardoor andere gezondheidsklachten kunnen verergeren. Het dragen van een FFP2 masker tijdens 4 uur lange dialyse leverde signifante reductie van de zuurstofspanning op in het bloed. Het dragen van een chirurgisch mondmasker tijdens operatie leidde tot een saturatiedaling na de operatie, deze bleef echter nog binnen normaalwaardes (van 97.8% naar 96.3% of 95.8%). Auteurs halen aan dat een kleine daling in saturatie al een grotere daling in zuurstof in bloed kan beteken.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32969531/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15340662/
http://scielo.isciii.es/pdf/neuro/v19n2/3.pdf
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29395560/
Huidschade
In de meeste studies naar het effect van mondmaskers worden bijkomende schade ondergerapporteerd. Er zijn een paar studies en casereports over huidschade door het dragen van mondmaskers. Hieronder vallen zaken als contact dermatitis, jeuk, verergering of veroorzaken van acné. Een overzicht van 84 artikelen vond dat het dragen van maskers een negatief effect had op het respiratoire en dermale mechanisme van warmteregulatie, waardoor het moeilijk is om de kapjes voor langere tijd te dragen.
https://academic.oup.com/annweh/article/56/1/102/166254
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32406064/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32632523/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32449781/
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdv.16905
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32468589/
Enkele experts uit Duitsland hebben zorgen geuit over het inademen van chlorine en microplastic deeltjes tijdens het dragen van mondkapjes. Verder is er geen enkele controle op de verschillende niet-medische mondmaskers die nu verkrijgbaar zijn.
https://corona-transition.org/maskentragen-noch-ungesunder-als-gedacht
Hoofdpijn
Een ander bijkomend gezondheidseffect is het optreden van hoofdpijn. Van 37-80% van de mensen die een mondkapje dragen gaf aan hierdoor hoofdpijn te krijgen. Er zijn verschillende theorieën waardoor dit komt. Bijvoorbeed door CO2 stapeling doordat de uitgeademende lucht weer heringeademd wordt. Een andere optie is het elastiek van de kapjes.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19216002/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32232837/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16441251/
Communicatie & psychologie
Expressie van ons gezicht vormt een belangrijk onderdeel van communicatie tussen mensen. Het bedekken van het gezicht zorgt voor meerdere problemen. Het leidt tot gestoorde gezichtsherkenning en lezen van gezichtsuitdrukkingen, onvermogen tot overbrengen van emoties, en bemoeilijkte communicatie. Het stemgeluid wordt gedempt en daardoor minder verstaanbaar. De nonverbale taal van ons gezicht is universeel. Met name expressie van de mond is belangrijk voor het overbrengen van positieve emoties. Bedekken van de mond leidt verkeerde interpretatie, en daardoor tot verstoring van sociale interacties. Juist voor ontwikkeling van kinderen en jongeren is dit essentieel. Maskerdracht op scholen – waar sociaal emotionele interactie moet kunnen plaatsvinden tussen leerling en leraar, identificatie en communicatie, en begrip- zal dit ernstig verstoren. In een online onderzoek gaf 82% van jeugdzorgprofessionals aan dat een mondmasker de interactie met kinderen belemmerde en 62% angst bij kinderen bemerkte.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2211949320300144?via%3Dihub
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7436769/
Een Duits onderzoek onder 1000 deelnemers vond ernstige psychosociale gevolgen ten gevolge van de introductievan het maskerplicht. https://www.psycharchives.org/handle/20.500.12034/2751
Mensen die om medische redenen geen mondkapje kunnen dragen, worden nu geweerd uit het openbaar vervoer. Het dringende advies van de overheid voor het dragen van mondkapje heeft bij groot aantal instellingen en winkels nu al tot een verplichting geleid, waarbij mensen die vanwege medische redenen geen mondkapje dragen, ook niet worden toegelaten. Het niet-dragen van een mondkapje leidt daarmee tot discriminatie en stigmatisatie, en sociale deprivatie.
Verhoogd infectierisico
Door verkeerde omgang met een mondkapje kan juist een verhoogd infectierisico ontstaan. Een mondkapje word vochtig door uitgeademde lucht, waarmee omstandigheden worden gecreëerd waar micro-organismes goed gedijen. Uitgeademde virussen, en ook bacteriën en schimmels accumuleren en vermeerderen zich. Zeker als maskers voor langere tijd gedragen worden. Door het benauwde gevoel wat mondmaskers geven en het herinademen van Co2, ontstaat een vergrote ademfrequentie en –diepte. Hierdoor kunnen evt uitgeademde virusdeeltjes zich meer en dieper verspreiden in de longen. In een studie blijkt zelfs meer Sars COV2 deeltjes aan de buitenkant dan binenkant van het masker te zitten. Uit observaties blijkt dat meer dan 90% geen goede handhygiëne toepast wanneer ze het masker aanraken. Hierdoor kan (zelf)contaminatie ontstaan als men vervolgens weer ogen, anderen of voorwerpen aanraakt. Dezelfde voorzichtigheid wordt ook zelden toegepast voor het opbergen, weggooien en hergebruiken van een masker. Hierdoor kan een mondkapje contraproductief werken. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7296904/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31159777/https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-1342\
WHO geeft de volgende negatieve effecten aan (juni 2020)• “The likely disadvantages of the use of mask by healthy people in the general public include:
• potential increased risk of self-contamination due to the manipulation of a face mask and subsequently touching eyes with contaminated hands;
• potential self-contamination that can occur if non- medical masks are not changed when wet or soiled. This can create favourable conditions for microorganism to amplify;
• potential headache and/or breathing difficulties, depending on type of mask used;
• potential development of facial skin lesions, irritant dermatitis or worsening acne, when used frequently for long hours;
• difficulty with communicating clearly;
• potential discomfort;
• a false sense of security, leading to potentially lower adherence to other critical preventive measures such as physical distancing and hand hygiene;
• poor compliance with mask wearing, in particular by young children;
• waste management issues; improper mask disposal leading to increased litter in public places, risk of contamination to street cleaners and environment hazard;
• difficulty communicating for deaf persons who rely on lip reading;
• disadvantages for or difficulty wearing them, especially for children, developmentally challenged persons, those with mental illness, elderly persons with cognitive impairment, those with asthma or chronic respiratory or breathing problems, those who have had facial trauma or recent oral maxillofacial surgery, and those living in hot and humid environments.”https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332293/WHO-2019-nCov-IPC_Masks-2020.4-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Overige bronnen:
https://aapsonline.org/mask-facts/
https://swprs.org/face-masks-evidence/
https://www.primarydoctor.org/masks-not-effect
https://www.hpdetijd.nl/2020-07-27/strengere-maatregelen-voor-verplichte-mondkapjes-helpen-juist-niet-tegen-corona/
https://www.hpdetijd.nl/2020-07-05/stop-met-anderhalve-meter-afstand-en-het-verplicht-dragen-van-mondkapjes/
Editorial New England Journal Medicine: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMp2006372?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
Center of Evidence Based Medicine, Oxford: www.cebm.net/covid-19/masking-lack-of-evidence-with-politics/
https://www.hpdetijd.nl/2020-06-19/veel-mensen-die-mondkapjes-dragen-ervaren-een-negatief-effect-op-de-gezondheid/
https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1422
https://reaction.life/mask-mania-compulsory-facemasks-are-a-case-of-coronavirus-fuelled-panic-not-scientific-policy/